De Germanwings-ramp

DE GERMANWINGS-RAMP

Zelfmoord, of niet?

Op 24 maart 2015 stortte een Airbus A320 van de maatschappij Germanwings neer in de Franse Alpen. Al spoedig meende ‘iedereen’ te weten waarom: de co-piloot wilde er een eind aan maken en stuurde het toestel expres naar de grond, terwijl hij de gezagvoerder had buitengesloten.
Die ‘wetenschap’ was even geruststellend als angstaanjagend. Mensen willen graag weten waarom een ongeluk is gebeurd, maar als de conclusie is dat de doodswens van een piloot ook jou het leven kan kosten, dan is dat geen fijne gedachte.

Denker.L

Maar klopte die conclusie? Enige tijd geleden ontmoette ik, heel passend in een vliegtuig, een expert op het gebied van vliegveiligheid. We bespraken een heel scala aan onderwerpen, die ik later verwerkte in een blogpost.
Tot mijn verrassing bleek de expert in het geheel niet overtuigd van de zelfmoordhypothese inzake de Germanwings-ramp. Integendeel.
Het desbetreffende onderdeel van de blogpost:

E = De Expert.

Opmerkelijk: E gelooft er niets van dat dat ongeluk expres is veroorzaakt door de co-piloot.
Ten tijde van het ongeluk zat die alleen in de cockpit, met zijn koptelefoon op.
E: ‘Dan hoor je niet dat er iemand op de deur bonst’.
E kent iemand die de geluidsopnamen in de cockpit heeft gehoord en gelooft niet dat die compatibel zijn met iemand die bezig is zijn vliegtuig in de grond te boren. Inclusief rustige ademhaling.
Ik werp tegen: ‘Als u Boeing ‘Duits’ noemt, in de zin van oerdegelijk, dan kan het toch ook zijn dat een Duitse piloot die er een eind aan wil maken dat oerdegelijk voorbereidt, bijvoorbeeld door bètablokkers of andere medicatie te nemen zodat hij rustig blijft?’
Toch blijft E bij zijn mening. Weliswaar had de co-piloot problemen, maar op het moment van de crash waren ook zijn perspectieven niet te rijmen met een kamikaze-actie.
Eerder gelooft E dat de co-piloot, simpel gezegd, op het verkeerde moment de juiste knop heeft ingedrukt. Preciezer: E ziet meer in het scenario dat hij de landing voorbereidde en die daarbij ongewild en ongemerkt te vroeg inzette.

Het onderwerp liet mij niet los. Ik sprak twee voormalige gezagvoerders van grote passagiersvliegtuigen en vroeg om hun mening. Die legde ik daarop weer voor aan De Expert.
Deze lardeerde de mening van gezagvoerder A met zijn commentaar (in het blauw) en voegde het apart toe aan dat van gezagvoerder B.

N.B.
De ‘Luchtvaartmens’, een speciale ondersoort van de homo sapiens, gebruikt veel Engelse termen en afkortingen. Ik ga ervan uit dat de lezers van deze site het Engels voldoende beheersen. Dat laat ik daarom onvertaald. Voor uitleg van ‘geheimtaal’, zie onderaan.

De Meningen

A

Het zelfmoordmotief komt mij nog steeds als meest aannemelijk voor. Want wat zou het anders nog meer hebben kunnen zijn? Ik zie maar drie andere mogelijke oorzaken:

1. Pilot incapacitation. Dat zou dan hebben moeten gebeuren op een moment dat de co-piloot in een zodanige houding zat dat bewustzijnsverlies hem op de sidestick (het stuurorgaan rechts naast hem) zou hebben doen zakken, waardoor de autopilot zou zijn losgekoppeld. Dat zou vervolgens een luide z.g. ‘aural warning’ hebben veroorzaakt, die ook voor iemand aan de andere kant van de cockpitdeur hoorbaar zou zijn geweest. Ik kan me voorstellen dat de buitengesloten gezagvoerder – in een poging om er achter te komen wat zich in de cockpit bezig was af te spelen – op enig moment zijn oor tegen de deur moet hebben gedrukt en die aural warning gehoord kan hebben.
Ik ken de A320 goed en de voice recorder (er zijn overigens vier opnamekanalen in de cockpit) zou dit signaal hebben weergegeven. Overigens, de aural warning van de loskoppeling van de automatische piloot bij een A320 kan tot en met de 4de stoelrij in de cabine makkelijk worden gehoord.
2. Een ‘verkeerd voorprogrammeren’ (dixit expert E). Dat lijkt me niet waarschijnlijk.
Het ongeluk van Mont Sainte Odile (20 januari 1992) bewijst dat het niet alleen waarschijnlijk is, maar dat het is voorgekomen.
Op een verkeerd moment de juiste knop indrukken (je bent ruim voor de daling de landing aan het voorbereiden), terwijl je nog niet aan het dalen bent (de gezagvoerder was immers nog buiten de cockpit) geeft je nog ampel tijd om te corrigeren, zelfs als het vliegtuig ineens ongewild de neus naar beneden zet. Remedie: simpelweg de automatiek ontkoppelen en handgevlogen het toestel weer op de oorspronkelijke hoogte brengen. Ik heb alleen de A310 gevlogen, maar dat moet bij de A320 ongetwijfeld ook mogelijk zijn. Vervolgens niet voor die remedie kiezen impliceert juist weer opzet (lees: een zelfmoordscenario). Daarnaast: als de enig aanwezige vlieger in de cockpit überhaupt iets gaat doen dat niets met de actuele vluchtfase te maken heeft, lijkt me dat iets dat de SOP’s (Standard Operating Procedures) van Germanwings niet bepaald propageren. Dat wél doen doet ook weer een vermoeden van opzet rijzen.
Een simpel feit weerspreekt dit makkelijk. Bij vele maatschappijen wordt het FMS (Flight Management System, het computersysteem dat de vluchtplangegevens herbergt en doorgeeft aan de automatische piloot als het wordt geactiveerd) ge(her)programmeerd tijdens de vlucht als er bijvoorbeeld een wijziging optreedt, of wordt verwacht.
3. Een technisch falen zo ingrijpend dat de co-piloot dat niet heeft kunnen corrigeren. Bij ontbreken van de andere vlieger zal denk ik een in vol bewustzijn overblijvende vlieger toch tenminste een poging doen om de gezagvoerder weer binnen te krijgen, c.q. te alarmeren.
Ben ik mee eens. Maar zo’n scenario maakt geen mens mee zonder een spoor van opwinding te tonen, hetgeen op de recordings absoluut niet te horen was.
Wat mij betreft is de ‘circumstantial evidence’ voor het zelfmoordscenario toch sterker aanwezig dan voor andere. Hooguit zou daar de tegenwerping voor kunnen gelden dat het vreemd is dat e.e.a. pas op de terugvlucht heeft plaatsgevonden. Waarom niet al op de heenweg?
Van de Egyptair-zelfmoord (31 oktober 1999) weten we ook dat het op de terugvlucht plaatsvond. Maar dat is m.i. volledig ongerelateerd. Een zelfmoordenaar zoekt de gelegenheid, niet een heen- of terugvlucht. En circumstantial evidence, daardoor zitten er reeds veel mensen onschuldig in het gevang. (Ik wilde schrijven te veel mensen, maar eigenlijk is elke onschuldige gevangene er al één te veel.) Als het om een vliegtuigongeluk gaat, gaat het om feiten, feiten en nog eens feiten. Circumstantials zijn geen feiten.
We zullen het denk ik nooit weten.

Niettemin, er zal ongetwijfeld nog meer over dit zeer opmerkelijke geval te zeggen zijn en bijgevolg geef ik mijn mening, zoals het betaamt, graag voor een betere.

À propos dhr. E: een rake typering, die Airbusqualificatie.¹ Hoe mooi ook, intuïtief heb ik de Airbus altijd ‘ingewikkelder’ gevonden dan alle Boeingtypes die ik heb gevlogen en dat begon al toen ons groepje van vier, dat bij Boeing in Seattle de B747-400 cursus volgde, door een Boeingbusje van het hotel werd opgehaald en de chauffeur ons bij het instappen al toeriep:

“Right, guys! If it ain’t Boeing I’m not going!”

*

B

Als je mijn mening vraagt over dit ongeluk, kan ik daarop alleen antwoorden met het voorbehoud dat ik veel te weinig informatie heb om met stelligheid mijn idee te motiveren. Desondanks waag ik me er voorzichtig aan je mijn inzicht aan te reiken.
In de eerste plaats vind ik het opmerkelijk en afkeurenswaardig, zoals politieke- en op de voet gevolgd luchtvaartautoriteiten al snel met stelligheid de reden voor het ongeluk deelden. Zoals je waarschijnlijk weet is het in de luchtvaart zo dat na incidenten of accidenten het protocol voorschrijft dat iedereen zich onthoudt van voorbarige uitspraken of suggesties. Natuurlijk zondigen journalisten en “beste stuurlui” tegen deze regel, maar gelukkig in het algemeen de formeel verantwoordelijken, onderzoekers en betrokkenen niet.
Zo niet in dit geval. Ik ben geen liefhebber van complottheorieën. In dit geval, echter, vind ik het opmerkelijk dat Frankrijk wel heel snel met vingerwijzingen kwam. Zij hebben grote belangen bij de reputatie van Airbus (net als de Duitsers overigens) en willen altijd maar wat graag het Airbusproduct technisch van blaam zuiveren.
Eenzelfde effect zag je bij het ongeluk met AF447 boven de Atlantische oceaan. De Franse staat heeft miljoenen Euro’s belastinggeld gestopt in de speurtocht naar de zwarte doos met geen ander doel dan Airbus van blaam zuiveren. Immers, eerste aanwijzingen waren dat er mogelijk problemen waren geweest met indicaties in de cockpit en er was een bekend defect aan dat systeem in een aantal varianten van Airbus. Bovendien bleek later de bewaking van data die voortdurend vanuit vliegtuigen naar centrale computers wordt gestuurd, onvoldoende te zijn. (Dit laatste helaas evenzo later met MH370). Tot de dag van vandaag wordt betoogd dat de crew van AF447 faalde, hetgeen ik niet tegenspreek, maar deze conclusie werd in mijn ogen voorbarig voor afronding van het onderzoek getrokken.
Wat voor mij reden is om niet te geloven in opzettelijk handelen van de FO is dat er in de gesprekken met bemanningsleden tijdens die dag geen enkele indicatie is geweest van snode plannen waarop de FO zou broeden. Hij was vriendelijk en open, iets wat ik me niet kan voorstellen als je met een dergelijk plan in het hoofd loopt.
Ook in de periode nadat de CP de cockpit verliet tot aan de crash is er geen enkele indicatie dat deze jongeman willens en wetens het toestel de berg in stuurde. Geen enkel geluid, geen versnelde ademhaling, geen handelingen anders dan de gewraakte ingezette daling die mogelijk verkeerd geselecteerd werd. Na die handeling was het volkomen rustig in de stuurhut. Niets wees op paniek noch op verhoogde spanningen bij de FO. Ik geef het je te doen om zonder geluiden, zonder versnelde ademhaling minutenlang naar de grond waar je aanstonds tegenaan vliegt aan te kijken. Hij heeft niet gereageerd op waarschuwingen van automatisch werkende systemen die in het vliegtuig geïnstalleerd zijn en herhaalde oproepen via radio. Ook gaf hij geen krimp, geen enkele reactie op het ongetwijfeld krachtige gebonk op de cockpitdeur, het bellen via intercom en de herhaaldelijk ingetoetste deurcode. Ik vermoed dat deze jongeman om een of andere reden bewustzijn verloren heeft.
Dat de FO een periode hulp heeft gehad van een psycholoog/psychiater vind ik een zwakke verklaring. Ik vermoed dat van de wereldwijde populatie van verkeersvliegers (en militaire vliegers) een substantieel aantal hulp heeft genoten of zelfs nog krijgt.
Ik deel de verklaringen van A natuurlijk ook. Alleen denk ik niet, gebaseerd op human factors, dat de FO opzettelijk het toestel liet neerstorten. Als ik me vergis, dan stel ik vast dat deze jongeman met een vriendelijke, professionele reputatie een werkelijk ongelooflijk koelbloedig mens moet zijn geweest.
Nogmaals, ik weet er onvoldoende van. Ik vermoed dat er andere belangen in het veld waren die het onderzoek een richting hebben opgeduwd. Immers, als minister en directeur al uitspraken gedaan hebben in media, wordt het voor “eenvoudige” onderzoekers in het veld lastig hen tegen te spreken. Zeker in Frankrijk.
De snelheid waarmee nu door Europese luchtvaartautoriteiten schijnmaatregelen worden geïmplementeerd – opmerkelijk genoeg niet door Amerikaanse broeders van FAA – sterkt me in mijn opvatting. EASA (en EU) is al vaker een vehikel gebleken voor politiek opportune maatregelen en loopt zeker aan het lijntje van Airbus Industries.
Bewijzen kan ik niets. Technisch lijkt het op opzettelijk handelen, maar vanuit human factors lijkt me dat niet te rijmen met wat we weten van Andreas Lubitz.

*

E:
Ik kan me er alleen maar volledig bij aansluiten. Met name de constatering dat de Franse autoriteiten heel snel en stellig een reden voor het ongeluk deelden, hetgeen geheel tegen de regels van ICAO Annex 13 is. (ICAO Annex 13 is internationaal aanvaard (ook door Frankrijk) als de richtlijn voor het onderzoeken van luchtvaartongevallen, met als hoofddoel het voorkomen van zulke ongevallen in de toekomst. ICAO Annex 13 is expliciet niet bedoeld om een schuldige aan te wijzen.)
In aanvulling op B’s betoog is het wellicht interessant te weten dat in Frankrijk bij wet is vastgelegd dat een luchtvaartongeval een misdaad is, en er een schuldige moet worden gevonden en bestraft. Daarom is in beginsel het onderzoek in handen van het justitiële apparaat (politie). (Zo was het ongeval van Air Inter bij de Mont Sainte Odile duidelijk te wijten aan een fout van de vlieger, maar die is daarbij om het leven gekomen. Wel is de toenmalig technisch directeur van Airbus (Mr. Bernard ZIEGLER), hoewel hij al met pensioen was, als Airbusrepresentant bestraft bij uitspraak van het tribunaal in november 2007. Hij heeft overigens nooit zijn gevangenisstraf ondergaan, maar daarvoor is het ook weer Frankrijk.)
Dit is geheel anders in bijvoorbeeld Amerika en Nederland, waar een ongeval geen misdaad is, tenzij er andere aanwijzingen zijn.
Kortom, ik blijf erbij dat het mijns inziens, en in aansluiting op het betoog van B, zeer onwaarschijnlijk is dat de Germanwings-ramp een zelfmoord was.
(Overigens, ik weet uit betrouwbare bron dat er zorgen zijn over de bevooroordeeldheid van sommige Fransen die bij EASA werken op de afdeling die zich bezighoudt met grote vliegtuigen).

Latere toevoeging door E:
‘Vorige week besprak ik deze zaak opnieuw met een goed-ingevoerde bron. Dit bracht ons tot een mogelijk ander scenario: dat Andreas Lubitz simpelweg in slaap is gevallen. De inspiratie voor deze hypothese kwam toen ik laatst zelf als captain vloog en mijn co-piloot in slaap zag sukkelen.
Gezien Lubitz’ rustige ademhaling is het niet ondenkbaar dat hij op deze manier een lichte druk heeft uitgeoefend op de sidestick. Niet genoeg om een aural warning te activeren, maar net genoeg om het toestel in een geleidelijke daalvlucht te brengen’.

sidestick.m

Reactie van B:
‘Giftige lucht in de cabine/cockpit?’

(Ook wel bekend als ‘aerotoxisch syndroom’)

Reactie van mij: ‘En/of door andere chemische stoffen?’

Reactie uit Italië, samengevat:


‘Een bankdirecteur die vlakbij ons woont wordt wakker met hoofdpijn; ontbijt met zijn vrouw; stapt in de auto; rijdt een andere auto aan; de andere bestuurder tikt bij de ‘dader’ op het raam; ‘dader’ staart in het niets; rijdt door; rijdt drie wegwerkers aan; doodt daarbij één van hen; rijdt door; parkeert bij zijn kantoor; begint met werken. Man, niet onder invloed van drugs of alcohol, heeft geen idee wat de politie komt doen’.


(Na neurologisch onderzoek, waaronder hersenscans, werd de ‘dader’ ontslagen van rechtsvervolging).



Rodin.L

Conclusie?

Dat er op zijn minst twijfel bestaat over iets dat door velen al was gearchiveerd als een feit.
Daarover gaat ook de bij dit stuk behorende blogpost.

*

De blogpost waarmee dit alles begon:
196. Vliegveiligheid

*

‘Geheimtaal’

AF447 = Air France Airbus A330-203 / Rio de Janeiro-Parijs / 01-06-2009
MH370 = Malaysia Airlines Boeing 777-200ER / Kuala Lumpur-Beijing / 08-03-2014
FO = First Officer – Co-piloot
CP = Chief Pilot/Commanding Pilot – Gezagvoerder/captain
(Terzijde: elders gangbaar is de afkorting PIC – Pilot-in-Command – , maar die klinkt bij ons minder geschikt).
FAA = Federal Aviation Administration – Amerikaanse Luchtvaartautoriteit
EASA – European Aviation Safety Agency – Europees Agentschap voor de veiligheid van de luchtvaart
ICAO = International Civil Aviation Organization
Andreas Lubitz – de co-piloot van de rampvlucht.

*

©  Joost Overhoff

¹ Vermoedelijk bedoelt A mijn formulering van het besprokene: ‘Airbus is een constructiefout op zich‘, in de betreffende blogpost.